Auf diesen Seiten wollen wir die unübersichtliche und weit verästelte Gesetzgebung und Rechtssprechung zu den Bereichen Aufenthalt und Behandlung im Ausland einfach und verständlich vermitteln.

• Allgemeine Infos zur Behandlung im Ausland
• Allgemeine Grundsätze zur Behandlung im Ausland (EG/EWR)
• Vorwort
• Arzneimittel (EG/EWR)
• Ärztliche/zahnärztliche Behandlung (EG/EWR)
• Ausschluss/Begrenzung von Leistungen (EG/EWR)
• Außerhalb der EG/des EWR
• Die Leistungserbringer
• Fahrkosten
• Feriendialyse im Ausland
• Heilmittel
• Hilfsmittel
• Kostenerstattung
• Krankenhausbehandlung
• Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
• Zahnersatz/Kieferorthopädie/Parodontose-Behandlung
• Ulrich Männig - Fachberater Sozialversicherung

Vor dem Hintergrund der Rechtssprechung des Europäischen Gerichtshofes hat der Gesetzgeber in Deutschland Voraussetzungen geschaffen, in deren Rahmen die Versicherten Kostenerstattungen für Behandlungen innerhalb de EG bzw. des EWR beanspruchen können (vgl. auch § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V i. d. F. ab 1. Januar 2004).

Diese Kostenerstattung können Versicherte, die sich in einem anderen EWR-Staat behandeln lassen, nur dann beanspruchen, wenn alle nach deutschem Recht maßgeblichen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Dazu zählen wie bei einer Inanspruchnahme im Inland beispielsweise eine vorherige Antragsstellung, die Vorlage einer ärztlichen Verordnung und ggf. die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Erforderlich für eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse sind die Vorlage von quittierten und spezifizierten Rechnungen sowie z. B. eine ärztliche Verordnung und ein genehmigter Kostenvoranschlag.

Wichtig:
Damit Ihre Krankenkasse eine möglichst genaue Kostenerstattung vornehmen kann, ist ggf. eine detaillierte Übersetzung der Auslandsrechnung unverzichtbar. Unter bestimmten Voraussetzungen sind diese Übersetzungskosten von Ihrer Krankenkasse zu übernehmen (vgl. auch § 19 Abs. 2 SGB X).

Im Zusammenhang mit Arzneimitteln ist zu beachten, dass nur solche erstattungsfähig sind, für die die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse in Betracht kommt. Bei den relevanten Arzneimitteln handelt es sich um die nach den §§ 31 ff. SGB V.

Wichtiger Hinweis:
Für die Kostenerstattung durch die deutsche Krankenkasse ist eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung des Arzneimittels zwingend erforderlich. Dies gilt auch dann, wenn nach dem ausländischen Recht die Abgabe durch die Apotheke auch ohne ärztliche Verordnung erfolgen konnte.

In der Praxis ist die Ermittlung des Kostenerstattungsbetrages durch die Krankenkasse für die Versicherten oft intransparent und nicht nachvollziehbar. Vor diesem Hintergrund haben die Spitzenverbände der Krankenkassen für die Praxis folgende Empfehlung erarbeitet:

Der Erstattungsbetrag ist auf der Grundlage der entstehenden Kosten nach Abzug der Rabatte und ggf. unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung festzusetzen. Der satzungsgemäße Verwaltungskostenabschlag (Achtung: bei jeder Kasse unterschiedlich!) ist auf der Basis des „Erstattungsbetrages vor Abschlag“ zu ermitteln.

Hinweis:
Die Krankenkasse ist verpflichtet, seine Versicherten  über die aktuellen Verwaltungskostenabschläge laut Satzung zu informieren.

In folgendem Pdf (80KB) finden Sie drei Beispiele, die dem Leser die Berechnung des Kostenerstattungsbetrages durch die Krankenkasse veranschaulichen soll.

Im Zusammenhang mit der Ermittlung des Kostenerstattungsbetrages ist zu beachten, dass bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, die Praxisgebühr von 10 € per Quartal (§ 28 Abs. 4 SGB V) vom Kostenerstattungsbetrag abgezogen wird. Der Abzug der Praxisgebühr entfällt natürlich, wenn für das entsprechende Quartal bereits eine entsprechende Quittung vorliegt (z. B. bei Beginn des Auslandsaufenthaltes während eines laufenden Quartals).

Wichtiger Hinweis:
Viele Krankenkassen pauschalieren aus verwaltungsökonomischen Gründen je nach Rechnungshöhe (im Durchschnitt 100 bis 150 €) den Erstattungsbetrag und ziehen von diesem (ggf.) lediglich die Praxisgebühr ab. Bei hohen Arzt- und Zahnarztrechnungen wird allerdings dezidiert nach den aktuellen deutschen Gebührensätzen abgerechnet. In diesen Fällen empfiehlt es sich, exakte Angaben über Art und Umfang der ärztlichen/zahnärztlichen Behandlung machen zu können. Sie erleichtern dem Sachbearbeiter bei der Krankenkasse die Ermittlung des Erstattungsbetrages, der dann u. U. höher ausfallen kann.

Für ins Ausland entsandte Mitarbeiter und Urlauber ist folgender Hinweis von eminenter Bedeutung: Kosten für Behandlungsmaßnahmen, die in Deutschland nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen, werden bei einer Inanspruchnahme im Ausland nicht von der deutschen Krankenversicherung erstattet. Speziell im Hinblick auf das neue Medium Internet ist hier äußerste Vorsicht geboten, weil u. a. mit dem Hinweis auf „die evtl. Kostenübernahme der Krankenkasse im besonderen Einzelfall“ geworben wird.

Der besondere Einzelfall ist vom Gesetzgeber klar festgelegt und wird in Regelungen definiert, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (ein Gremium aus Krankenkassen-, Ärzten- und Patientenvertretern) festgelegt werden.

Wichtig ist:
Bei Leistungen, die nach deutschem Recht nur unter bestimmten Bedingungen oder in bestimmter Form erbracht werden dürfen, sind diese Rechtsvorschriften auch bei einer Inanspruchnahme im EWR-Ausland zu beachten. Derzeit zählen hierzu

-    die künstliche Befruchtung,
-    der Schwangerschaftsabbruch,
-    die Radio-Jod-Therapie,
-    Organtransplantationen

Ein ganz wichtiger Hinweis zum Schluss:
Die Krankenkasse darf einen Kostenerstattungsantrag für eine Behandlung im Ausland (i. R. d. § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V) nicht alleine deshalb ablehnen, weil diese Behandlungsmaßnahme auch im Inland hätte bezogen werden können.

Durch die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes hat der deutsche Gesetzgeber mit Wirkung ab 1. Januar 2004 nicht nur den § 13 SGB V geändert und erweitert, sondern auch den § 18 SGB V modifiziert.

Die letztgenannte Gesetzesregelung befasst sich jetzt mit der Kostenübernahme von Behandlungen außerhalb des Geltungsbereiches der EG und des EWR.
Außer der Ausweitung des Geltungsbereiches „außerhalb der EG und des EWR“ hat sich gesetzlich nichts viel geändert. Nach wie vor kann die Krankenkasse die Kosten für eine erforderliche Behandlung außerhalb des Geltungsbereiches ganz oder teilweise übernehmen.

Die Gestaltung als Ermessensleistung ermöglicht den Krankenkassen wie bisher eine flexible Handhabung. Dabei sollen allerdings auch die persönlichen Verhältnisse des Versicherten sowie seine finanzielle Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden.

Wichtig:
§ 18 SGB V ist auch in den Fällen anwendbar, in denen die Krankheit zwar im Inland behandelt werden könnte, aber wegen mangelnder Kapazitäten und dadurch bedingten Wartezeiten eine frühzeitigere Behandlung außerhalb der EG / des EWR aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich ist.

Wichtig:
Das Ermessen der Krankenkassen betrifft nur die Sachleistungen. Übernimmt die Krankenkasse die Sachleistung, ist Krankengeld trotz Aufenthalt außerhalb der EG / des EWR  zu zahlen.

Trotz der medizinischen Dringlichkeit einer Behandlung darf der Leser eines nicht außer Acht lassen: Die angewandte Behandlungsmethode muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, d.h. der Erfolg der Maßnahme muss durch wissenschaftlich einwandfrei geführte Statistiken nachgewiesen sein. Ebenso gilt: Eine Kostenübernahme einer Behandlung außerhalb der EG bzw. des EWR ist ausgeschlossen, wenn zwar eine bestimmte, vom Versicherten bevorzugte Therapie nur außerhalb der EG/des EWR erhältlich ist, in Deutschland jedoch andere, gleich oder ähnlich wirksame und damit zumutbare Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen (vgl. BSG-Urteil vom 16.06.1999 – B 1 KR 4/98 R -).

Es empfiehlt sich auf jeden Fall, wenn sich der Leser im Vorfeld mit seiner Krankenkasse und dem Beratungsteam der Dr. Walter GmbH ins Benehmen setzt.

Etwas anders stellt sich der Sachverhalt während eines vorübergehenden Aufenthaltes außerhalb der EG bzw. des EWR dar: Ist die Behandlung aus medizinischen Gründen unverzüglich erforderlich, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor Beginn des vorübergehenden Aufenthaltes festgestellt hat. Die Kostenübernahme erfolgt maximal in Höhe der deutschen Vertragssätze und nur für längstens 6 Wochen im Kalenderjahr.

Wichtig:
Entsprechendes gilt übrigens für Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder Studiengründen erforderlich sind.

Seit dem 1. Januar 2004 sind Versicherte berechtigt, auch andere Leistungserbringer in den Staaten der EG bzw. des EWR im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen.

Wichtig:
Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der EG sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt ist.

Auf der Grundlage „Vorschlag für eine Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über die Anerkennung von Berufsqualifikationen“ findet der Leser eine Auflistung der Leistungserbringer, die die vorerwähnten Voraussetzungen erfüllen. Eine Gewähr für die Vollständigkeit wird allerdings nicht gegeben.

Ärzte
1.    Allgemeinmediziner
2.    Praktische Ärzte
3.    Fachärzte
-    ärztliche Physiotherapeuten
-    allgemeine Hämatologen
-    Allergologe
-    Anästhesisten
-    Arbeitsmediziner
-    Augenärzte
-    Chirurgen
-    Dermatologen
-    Endokrinologen
-    Frauenärzte
-    Gastroenterologische Chriurgen
-    Gastroenterologen
-    Gefäßchirurgen
-    Geriater
-    HNO-Ärzte
-    Immunologen
-    Internisten
-    Kardiologen
-    Kinderärzte
-    Kinderchirurgen
-    Kinder- und Jugendpsychiater
-    Klinische Neurophysiologen
-    Medizinische Biologen
-    Nephrologen
-    Neurochirurgen
-    Neurologen
-    Neuropsychiater
-    Nuklearmediziner
-    Orthopäden
-    Pathologen
-    Plastische Chirurgen
-    Pharmakologen
-    Pneumologen
-    Psychiater
-    Radiologen
-    Rheumatologen
-    Stomatologen
-    Strahlentherapeuten
-    Thoraxchirurgen
-    Tropenmediziner
-    Urologen
-    Unfall- und Notfallmediziner
4.    Zahnärzte
-    Kieferorthopäden
-    Oral- und Mundchirurgen
-    Zahnprothetiker
-    Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsschirurgen

Apotheker
-    Drogist

Hebamme

Zahntechniker

Optiker
-    Augenoptiker
-    Kontaktlinsenoptiker

Fußpfleger

Sonstige medizinische Berufe
-    Anästhesie-Krankenpfleger/-schwester
-    Bandagist
-    Erzieher (in Luxemburg)
-    Geprüfter Masseur
-    Gesundheits- und Krankenpfleger in der Psychiatrie
-    Hörgeräteakustiker
-    Kinder- und Jugendlichenpflege(r)
-    Kinderkrankenpfleger/-schwester
-    Krankengymnast
-    Krankenpfleger/-schwester in psychiatrischen Krankenanstalten
-    Krankenschwestern und Krankenpfleger, die für die allgemeine Pflege verantwortlich sind
-    Medizinisch-technischer Chirurgie-Assistent
-    Medizinisch-technischer Labor-Assistent
-    Medizinisch-technischer Radiologie-Assistent
-    Orthopädiemechaniker-Bandagist
-    Orthopädiemechaniker
-    Orthopädieschuhmacher
-    Orthopädietechniker
-    Physiotherapeut

In der Praxis haben viele ins Ausland entsandte Mitarbeiter und Urlauber bei der Rückkehr ins Inland sehr häufig die unangenehme Überraschung erlebt, dass ihre deutsche Krankenkasse die Fahrkosten in der Regel überhaupt nicht und wenn, dann nur im Rahmen von Einzelfallprüfungen übernimmt.

Gänzlich ausgeschlossen ist die Kostenübernahme eines Rücktransportes in das Inland (vgl. auch § 60 Abs. 4 SGB V).

Wichtig:
Hier lohnt sich der Abschluss einer entsprechenden Versicherung, die schon für wenige Euros abgeschlossen werden kann. Ein Vergleich lohnt sich; wenden Sie sich vertrauensvoll an das Beraterteam der Dr. Walter GmbH.

Grundsätzlich ist eine Erstattung der Fahrkosten als Nebenleistung im Rahmen einer ambulanten Behandlung ausgeschlossen und kommt ansonsten – abhängig von der Einzelfallprüfung der Krankenkasse- nur bis zur nächsten geeigneten (ggf. inländischen) Behandlungsmöglichkeit in Betracht.

Dialysepatienten scheuen bei ihren Urlaubsplanungen oft das Ausland. Der Grund sind die folgenden besorgten Fragen:

Ist die Qualität der medizinischen Versorgung mit der in Deutschland vergleichbar?

Ob und in welchem Rahmen werden die Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen?

Diese Sorgen sind unbegründet.

Insbesondere die Ersatz- und Ortskrankenkassen haben mit den Betreibern von Dialysezentren im Ausland eine Reihe von Absprachen getroffen, die den Dialysepatienten eine kostenfreie Dialysebehandlung auch im Ausland gewährleisten. In fast allen Fällen befinden sich die Dialyse-Einrichtungen direkt im Hotel bzw. der Ferienanlage.
Im Rahmen dieser Absprachen verpflichten sich die Betreiber ausländischer Dialysezentren, dass den Patienten über die vereinbarte Pauschale hinaus (202,50 €) keine weiteren Kosten in Rechnung gestellt werden.

In der Regel braucht der Patient nicht in Vorleistung zu treten, da die Dialysezentren die Kosten direkt mit der Krankenkasse abrechnen. Voraussetzung hierfür ist eine entsprechende Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse. Bei dieser kann der Dialysepatient im Vorfeld der Urlaubsreise auch erfahren, mit welchen Betreibern von Feriendialyse-Einrichtungen im Ausland Absprachen getroffen wurden.

Einige wenige Krankenkassen (z.B. Barmer Ersatzkasse, DAK, Techniker Krankenkasse) bieten ihren Versicherten  im Rahmen von Einzelverträgen mit Reedereien auch Dialysebehandlungen auf Kreuzfahrtschiffen an. In diesen Fällen ist eine Anfrage bei der Krankenkasse erforderlich.

Von der deutschen Krankenkasse werden die Kosten für Heilmittel nur dann erstattet, wenn für diese eine Leistungspflicht in Betracht kommt (vgl. §§ 32 ff. SGB V).

Hinweis:
Die Krankenkasse nimmt nur dann eine Kostenerstattung vor, wenn für das Heilmittel eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung vorgelegt wird.

Achtung:
Es gibt Heilmittel, die einem Genehmigungsvorbehalt unterliegen (z.B. spezielle Anwendungen in einem ausländischen Badeort). Hier muss die Verordnung ggf. vorab bei der Krankenkasse eingereicht werden. Ganz besonders gilt dies für ortsgebundene Heilmittel, die generell nur im Rahmen einer vorher beantragten und bewilligten Vorsorge-/Rehabilitationsleistung (im Volksmund: Badekur) in Anspruch genommen werden können.

Leider zeigt sich in der Praxis oft genug, dass die Ermittlung des Kostenerstattungsbetrages durch die Krankenkasse für die Versicherten intransparent und nicht nachvollziehbar ist. Vor diesem Hintergrund haben die Spitzenverbände der Krankenkasse für die Praxis folgende Empfehlung ausgearbeitet:

Der Erstattungsbetrag ist auf der Grundlage der deutschen Vertragssätze und ggf. unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung sowie des Eigenanteils festzusetzen. Ist der Rechnungsbetrag niedriger als die deutschen Vertragssätze, sind die Zuzahlungen vom Rechnungsbetrag ausgehend zu ermitteln. Der satzungsgemäße Verwaltungskostenabschlag (Achtung: bei jeder Krankenkasse unterschiedlich) ist auf der Basis des „Erstattungsbetrages vor Abschlag“ zu ermitteln.

Hinweis:
Die Krankenkasse ist verpflichtet, seine Versicherten über die aktuellen Verwaltungskostenabschläge laut Satzung zu informieren.

Nachstehend zwei Beispiele, die dem Leser die Berechnung des Kostenerstattungsbetrages durch die Krankenkasse veranschaulichen sollen.

Bei diesem kostenintensiven Leistungsbereich gilt – zur Vermeidung von unliebsamen Überraschungen – folgendes zu beachten:

Die Hilfsmittelversorgung erfordert ohne Ausnahme die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse. Für die spätere Kostenerstattung der Hilfsmittel ist eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich. Auch der genehmigte Kostenvoranschlag darf nicht vergessen werden.

Für den Außenstehenden nicht immer verständlich und rechnerisch schwer nachvollziehbar sind die unterschiedlichen Modi der Krankenkassen zur Ermittlung des Kostenerstattungsbetrages. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben hierzu für die Praxis folgende Empfehlung gegeben:

Der Erstattungsbetrag ist auf der Grundlage der deutschen Vertragssätze bzw. Festbeträge und ggf. unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung sowie des Eigenanteils festzusetzen. Ist der Rechnungsbetrag niedriger als die deutschen Vertragssätze bzw. Festbeträge ist die Zuzahlung vom Rechnungsbetrag ausgehend zu ermitteln. Der satzungsgemäße Verwaltungskostenabschlag (Achtung: bei jeder Krankenkasse anders!) ist auf der Basis des „Erstattungsbetrages vor Abschlag“ zu ermitteln.

Zur Verdeutlichung für den Leser nachstehend drei Berechnungsbeispiele, wobei ein satzungsgemäßer Verwaltungskostenabschlag von 6 % zugrunde gelegt wird.

Bei Behandlung innerhalb der EG/des EWR
Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im EG/EWR-Ausland können Versicherte seit dem 01.01.2004 Leistungsansprüche wahlweise auf der Basis von 2 verschiedenen Rechtsgrundlagen geltend machen:

1.    Auf der Basis des überstaatlichen Rechts im Rahmen der EWG-VO über soziale Sicherheit Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 für:

- gezielt gesuchte Auslandsbehandlungen:
Mit vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse gegen Vorlage des Vordrucks E 112
- Behandlung bei sonstigen Auslandsaufenthalten (z.B. Urlaubsreise):
Ohne vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse gegen Vorlage der entsprechenden Vordrucke, z.B. E 111

2.    Auf der Basis des innerstaatlichen Rechts im Rahmen des § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V (i. d. F. ab 1.1.2004) in Umsetzung der Rechtssprechung des EuGH in Verbindung mit der jeweiligen Satzung der Krankenkasse für:

-    Krankenhausbehandlung:
Mit vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse
-    Gesundheitsleistungen außerhalb des Krankenhauses:
Ohne vorherige Genehmigung, jedoch ggf. unter Einhaltung des innerdeutschen Antrags- und Begutachtungsverfahrens.

 

Vom Arbeitgeber ins Ausland entsandte Arbeitnehmer:
Kostenerstattung nach § 17 SGB V

Wenn Mitglieder, die im Ausland beschäftigt sind und während dieser Beschäftigung erkranken, erhalten diese die ihnen nach dem Fünften Sozialgesetzbuch zustehenden Leistungen von ihrem Arbeitgeber (§ 17 Abs. 1 SGB V).
 
Wichtig:
Dies gilt auch für die i. R. d. § 10 SGB V mitversicherten Familienangehörigen, soweit diese das Mitglied für die Zeit der Beschäftigung im Ausland begleiten oder besuchen.

Die Krankenkasse wiederum erstattet dem Arbeitgeber die ihm entstandenen Kosten; allerdings nur in der Höhe nach deutschem Recht.

Aus verwaltungsökonomischen Gründen haben deutsche Großunternehmen mit internationalen Aktivitäten insbesondere mit Ersatz- und Ortskrankenkassen pauschale Kostenerstattungen vereinbart. Entsprechende Vereinbarungen gibt es auch zwischen der See- Krankenkasse und Reedereien.

Zu beachten ist folgendes:
Die Erstattungspflicht der Krankenkasse nach § 17 SGB V besteht ausschließlich gegenüber dem Arbeitgeber!

 

 

Der Personenkreis
Den Anspruch auf Kostenerstattung für Behandlungen in einem Staat der EG bzw. des EWR gilt seit dem 1. Januar 2004 sowohl für Pflichtversicherte als auch für freiwillige Versicherte und alle familienversicherten Angehörigen. Dieser eingangs beschriebene Kostenerstattungsanspruch gilt unabhängig davon, ob sich Versicherte freiwillig für Behandlungen im Inland auf Kostenerstattungsbasis entschieden haben. Letztere sind bekanntlich mit einer Mindestdauer verbunden. Auch die Staatsangehörigkeit spricht keine Rolle.

Wichtig:
Von dieser Regelung ausgenommen sind

1. alle beim ausländischen Träger des Wohnorts einzuschreibenden Versicherten, für die eine pauschalierte Abrechnung der Leistungsaushilfekosten vorgesehen. Hier kommt ausschließlich eine Inanspruchnahme von Sachleistungen im Rahmen der Leistungsaushilfe in Betracht.

Übrigens: Unter „Wohnort“ ist der gewöhnliche Aufenthalt bzw. der Lebensmittelpunkt zu verstehen.

2. Fälle, in denen die Behandlung im Rahmen der Leistungsaushilfe auf Grund eines bestehenden Erstattungsverzichtabkommens nicht der Erstattung unterliegt. Auch hier können nur Sachleistungen im Rahmen der Leistungsaushilfe in Anspruch genommen werden.

 

Für den Leser sicherlich interessant ist, für welche Personenkreise eine Behandlung im Rahmen der Sachleistungsaushilfe im anderen Staat auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten ist oder auf Grund eines Erstattungsverzichts nicht der Erstattung unterliegt.


Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben in Zusammenarbeit mit der DVKA eine entsprechende Tabelle erstellt. Grundlage für diese Tabelle war folgende Fragenstellung:


Ist in einem konkreten Leistungsfall die Kostenerstattung ausgeschlossen, weil der Antragssteller zu einem Personenkreis gehört, für den die Behandlungen im anderen Staat

- auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten sind oder

- auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung unterliegt?

 

 

	vorüber- gehender Aufenthalt E 110 E111 E 119 E 128	Zustim- mungsfälle   E 112	Arbeitneh- mer E 106	Familien- angehörige E 109	Rentenan- tragsteller E 120	Rentner E 121
Belgien	Nein	Nein	Nein	Nein	Nein	Ja
Dänemark	Nein/ja(1)	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Finnland	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Frankreich	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Griechen- land	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Großbritan- nien	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Irland	Ja	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Island	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Italien	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Liechten- stein	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Luxemburg	Nein	Nein	Nein	Nein	Nein	Ja
Niederlande	Nein	Nein	Nein/ja(3)	Ja	Ja	Ja
Norwegen	Ja/nein(2)	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja
Österreich	Nein	Nein	Nein	Ja	Ja	Ja
Portugal	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Schweden	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja
Spanien	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Ja

 

(1)     bei Vordruck E 119

(2)     bei Dialyse

(3)     bei Grenzgängern

 

 

 

 

Die Krankenhausbehandlung (insbesondere ein stationärer Aufenthalt) gehört zu den kostenintensivsten Posten im Gesundheitswesen. Insbesondere für ins Ausland entsandte Mitarbeiter ist wichtig zu wissen, welche Spielregeln im Falle einer Krankenhausbehandlung im Ausland zu beachten sind.

Zwar wird den in Deutschland gesetzlich Krankenversicherten das Recht eingeräumt, einen Leistungserbringer in einem EG/EWR-Staat in Anspruch zu nehmen, jedoch nicht im Falle von Krankenhausleistungen. Diese Krankenhausleistungen (gesetzlich geregelt im § 39 SGB V) dürfen nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden.

Versagen darf die Krankenkasse die Zustimmung nur dann, wenn die gleiche oder eine für die Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

Im Klartext:
Ist der stationäre Aufenthalt in einem deutschen Vertragskrankenhaus noch vor dem geplanten Auslandsaufenthalt möglich, so ist dieser von dem Versicherten auch in Anspruch zu nehmen. Anderenfalls setzt er sich dem Risiko aus, auf Kosten im vier- bis fünfstelligen Bereich sitzen zu bleiben. Nicht unerwähnt bleiben darf, dass diese gesetzgeberische Einschränkung auch für teilstationäre, vor – und nachstationäre sowie ambulante Behandlung im Krankenhaus gilt.

Der Gesetzgeber ist im Übrigen hiermit explizit der EuGH-Rechtsprechung gefolgt (vgl. Begründung in der Bundestags-Drucksache 15/1525 zu § 13 Abs. 5 SGB V).

 

Wechsel der Krankenkasse in Deutschland während einer stationären Krankenhausbehandlung im Ausland
Wenn der Versicherte einer deutschen Krankenkasse im Verlaufe eines Auslandsaufenthaltes stationär im Krankenhaus behandelt wird und während dieser Behandlung die deutsche Krankenkasse wechselt, braucht er nicht zu befürchten, auf den Kosten sitzen zu bleiben.

Zur Zahlung der Kosten gegenüber dem aushelfenden ausländischen Träger ist die deutsche Krankenkasse verpflichtet, die die gültige Anspruchsbescheinigung (z.B. E 111) ausgestellt hat.

Die Mitglieder des „Ständigen Arbeitsausschusses“ der DVKA (Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland, Bonn) machten am 9. November 2004 deutlich, dass der ausländische Träger auf die ihm vorgelegte Anspruchsbescheinigung vertrauen muss und die entstandenen Kosten nach seinen Rechtsvorschriften erstattet bekommt.

Im Übrigen gilt der Wortlaut von Artikel 22 Abs. 1 Buchstabe a) Ziffer i) der EWG-VO Nr. 1408/71.

Der wichtigste Hinweis bereits zu Beginn: Eine nachträgliche Kostenerstattung scheidet in der Regel auf Grund fehlender Möglichkeiten zur Prüfung der Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Leistungen aus.

Die ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (im Volksmund auch Kuren genannt), die im EWR-Ausland in Anspruch genommen werden sollen, sind wie in Deutschland vorher bei der Krankenkasse zu beantragen, damit diese ggf. nach vorheriger Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die notwendige Entscheidung treffen kann.

Wichtig:
Nur im Rahmen einer ambulanten Vorsorgemaßnahme (also eine Badekur) hat der Versicherte ein Mitspracherecht bei der Auswahl des Ortes sowie des Terminwunsches.

Bei allen anderen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen bestimmt die Krankenkasse im Falle einer Bewilligung nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen.

Wichtig:
Im Übrigen setzt die Kostenerstattung voraus, dass der in Anspruch genommene Leistungserbringer (Kurort, Sanatorium, usw.) im jeweiligen nationalen System (des EWR-Staates) der Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten berechtigt ist. Eigene Nachforschungen sind schwierig und zeitaufwändig. Ggf. wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse oder an das Beratungsteam der Dr. Walter GmbH.

Bei dieser kostenintensiven Leistung ist im Vorfeld zu beachten, dass alle drei Leistungen genehmigungspflichtig und deshalb die im Inland vorgesehenen Antragsverfahren einzuhalten sind. Der Leser erspart sich bei Beachtung der folgenden Hinweise unliebsame Überraschungen bei der Kostenerstattung und damit verbundene Auseinandersetzungen mit seiner Krankenkasse.

Vor dem geplanten Behandlungsbeginn ist ein Heil- und Kostenplan der Krankenkasse vorzulegen. Aus diesem müssen beispielsweise Art und Umfang des geplanten Zahnersatzes (bzw. der Kiefer – oder Parodontose-Behandlung) einschließlich der Kosten einwandfrei erkennbar sein.

Wichtig:
Eine detaillierte Übersetzung des Heil- und Kostenplanes bzw. des Behandlungsplanes für eine kieferorthopädische Behandlung oder eine Parodontose-Behandlung ist daher unverzichtbar.

Beim Zahnersatz sind maximal 50, 60, 65 oder 100 % der tatsächlich entstandenen Kosten erstattungsfähig; jedoch nicht mehr als die deutschen Vertragssätze. Die Erstattungshöhe ist insofern auch davon abhängig, ob der Versicherte die bonusrelevanten jährlichen Untersuchungen in Anspruch genommen hat. Der Bonus des Versicherten wird also auch auf der Basis der tatsächlichen Kosten, maximal jedoch der deutschen Vertragssätze, ermittelt. Die Krankenkassen wenden bei der Anspruchsprüfung und der Höhe der Erstattung die in Deutschland geltenden Vorschriften (Gebührensätze, Richtlinien, usw.) uneingeschränkt an.

Deshalb gilt es zu beachten:
Es wird eine genaue Abgrenzung zwischen vertraglichen und außervertraglichen Leistungen vorgenommen, und die Kostenerstattung wird auf die richtlinienkonformen und vertragsmäßigen Leistungsinhalte begrenzt. Auch hier gilt: die Krankenkasse kann in ihrer Satzung einen Verwaltungskostenabschlag festlegen (von Kasse zu Kasse unterschiedlich), der auf der Basis des „Erstattungsbetrages vor Abschlag“ ermittelt wird.

In der Praxis wird den Versicherten leider sehr oft von den Krankenkassen die Ermittlung des Kostenerstattungsbetrages intransparent bzw. unverständlich dargestellt. Anhand von zwei Beispielen (Zahnersatz) soll dem Leser die Kostenerstattungspraxis dargelegt werden, die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen empfohlen wird.

---

Diese Kategorie wird betreut von Ulrich Männig, Fachberater Sozialversicherung. Alle Angaben nach bestem Wissen, jedoch ohne Gewähr. Diese Seiten werden regelmäßig aktualisiert. Trotzdem kann es vorkommen, dass eine Angabe oder ein Vordruck nicht auf dem aktuellsten Stand ist.